予防接種に保護者が同伴できない場合について

委任状について

定期の予防接種[ロタウイルス感染症、B型肝炎、小児の肺炎球菌感染症、五種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ)、四種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）、ヒブ感染症、BCG、麻しん・風しん（MR）、水痘（水ぼうそう）、日本脳炎、二種混合（ジフテリア・破傷風）ヒトパピローマウイルス感染症]は原則として、保護者(父・母)の同伴を必要とします。やむを得ず保護者が同伴できない場合は、お子さんの健康状態を普段から熟知している親族等で適切な場合に限り可能とします。その場合、保護者の記入する委任状が必要となります。
委任状に必要事項を記入し、予診票とともに接種時に医療機関へ提出してください。

同意書について

予防接種を受ける方が13歳以上の場合、保護者の同伴なしで接種が可能ですが、13歳以上16歳未満の方については、保護者が記入する同意書が必要となります。
上記の場合、同意書に必要事項を記入し、予診票とともに接種時に医療機関へ提出してください。

• 委任状・同意書（予防接種） （PDF 129.6KB）