要介護認定等の情報提供申請書

ページID 1002328　更新日令和3年1月4日

申請書の詳細
申請書等の名称	要介護認定等の情報提供申請書
内容	介護サービス計画等を作成するために必要な「要介護認定調査票」・「主治医意見書」の情報提供を申請する書類です。
申請方法	申請する際は、以下の書類が必要です。申請書介護支援専門員証または社員証（顔写真がない場合は運転免許証も必要となります。） ※郵送の場合は返信用封筒（宛先を記入し、84円の切手を貼ったもの）も添付してください。申請先江南市役所　介護保険課　介護保険グループ
その他	居宅介護支援事業者等が申請する場合、事前に「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」の提出が必要です。
受付・問い合わせ先	介護保険課　介護保険グループ
受付日時	月曜日から金曜日（祝休日、年末年始を除く）午前8時30分から午後5時15分

申請書

ふくし部介護保険課
〒483-8701　愛知県江南市赤童子町大堀90
電話：0587-54-1111　ファクス：0587-56-5951
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。