障害者医療費支給申請書、母子・父子家庭医療費支給申請書

障害者医療費支給申請書
母子・父子家庭医療費支給申請書

• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
• （受給者の）健康保険証
• 障害者医療費受給者証または母子・父子家庭医療費受給者証
• 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
  （医療費が高額（1医療機関1か月につき21,000円以上）になる場合等）
• 本人名義の預貯金通帳（未成年の方は保護者名義のもの）

• 障害者（母子・父子家庭）医療費支給申請書
• 領収書（原本）
• 健康保険証のコピー
• チェックシート
• 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
  （上記、申請方法（窓口に来庁される場合）を参照）
• 委任状（申請者と口座名義が異なる場合のみ）

※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒（切手を貼付し、宛名を書いたもの）を同封してください。

申請先
〒483-8701（住所不要）
江南市役所　保険年金課　福祉医療グループ