後期高齢者医療高額療養費支給申請書

後期高齢者医療高額療養費支給申請書

後期高齢者医療の高額療養費を支給申請する場合に必要となるものです。

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必要書類

・被保険者ご本人のマイナンバーカード

・被保険者ご本人の被保険者証

・口座番号と口座名義人が確認できるもの（預金通帳等）

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郵送で申請する場合は以下のものが必要になります。

・後期高齢者医療高額療養費支給申請書

　（裏面の同意書も記入が必要です。）

郵送先：

〒483-8701　（住所不要）

江南市役所　保険年金課　高齢者医療グループ

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保険年金課　高齢者医療グループ

月曜日から金曜日（祝休日、年末年始を除く）午前8時30分から午後5時15分