後期高齢者福祉医療費支給申請書

1. 受給者証をお持ちの方が県外の医療機関で受診した場合
2. 75歳以上の方が精神病床に入院した場合
3. 75歳以上の方で自立支援医療受給者証（精神通院）をお持ちの方が指定医療機関で受診した場合

• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
• （受給者の）健康保険証
• 後期高齢者福祉医療費受給者証（ある方のみ）
• 高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
  （医療費が高額（1医療機関1か月につき21,000円以上)になる場合等）
• 本人名義の預貯金通帳（未成年の方は保護者名義のもの）
• 医師の診断書

受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
（アルコール・薬物中毒を除く）

• 後期高齢者福祉医療費支給申請書
• 領収書（原本）
• 医師の診断書

受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
（アルコール・薬物中毒を除く）

• 後期高齢者医療被保険証のコピー
• チェックシート
• 高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
  （入院等で医療費が高額になる場合のみ）
• 委任状（申請者と口座名義が異なる場合のみ）

※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒（切手を貼付し、宛名を書いたもの）を同封してください。

申請先
〒483-8701（住所不要）
江南市役所　保険年金課　福祉医療グループ