子ども医療費支給申請書

受給者証をお持ちの方が県外で受診した場合に医療費を請求するものです。

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• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
• （子どもの）健康保険証
• 子ども医療費受給者証
• 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
  （医療費が高額（1医療機関1か月につき21,000円以上）になる場合等）
• 保護者名義の預貯金通帳

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• 子ども医療費支給申請書
• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
• 健康保険証のコピー
• チェックシート
• 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
  （上記、申請方法（窓口の場合）を参照）
• 委任状（申請者と口座名義が異なる場合のみ）

※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒（切手を貼付し、宛名を書いたもの）を同封してください。

申請先
〒483-8701（住所不要）
江南市役所　保険年金課　福祉医療グループ

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保険年金課　福祉医療グループ