介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書

サービスの自己負担が上限額を超えたときには、その超えた分の支給を受けることができます。（複数の利用者がいる世帯は、その合計額で計算します）

※支給の対象となる方には市から申請書を送付します。 届いた申請書に記入して必要なものをそろえて提出してください。

申請に必要なものは、次の1～5の通りです。

1.介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書

2.委任状（必要な方のみ）

※申請者及び高額介護（介護予防）サービス費の受領をする方が、介護サービスの利用者以外の場合は委任状が必要です。

3.振込先口座の情報がわかるもの（通帳やキャッシュカードなど）

4.介護サービスの利用者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードまたは通知カード）

5.申請者の身元確認書類

※マイナンバーカード、運転免許証などの写真付身分証明書を1つ、または介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、医療保険の被保険者証など写真のない書類を2種類以上