委任状（福祉用具購入費）

ページID 1012783　 更新日 令和5年1月23日

印刷大きな文字で印刷

申請書

委任状（福祉用具購入費）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給の受取口座が被保険者本人以外の場合は支給申請書に添付してください。
【押印について】
署名の場合　不要
記名の場合　必要

関連情報

このページに関するお問い合わせ

ふくし部 介護保険課
〒483-8701　愛知県江南市赤童子町大堀90
電話：0587-54-1111　ファクス：0587-56-5951
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。